О внесении изменений в приказ департамента социальной защиты Воронежской области от 18.07.2019 N 43/н

Директору КУВО "УСЗН

___________________________________________"

     (городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

района г. Воронежа и Воронежской области)

___________________________________________

     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

Заявление

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)

________________________________________________________________________

1. Статус

________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

3. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии)

________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

_________________________________________________________________________

5. Сертификат выдан

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал

________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места регистрации, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий:

1) приобретение (строительство) жилого помещения,

в размере _____________________ руб. ________________ коп. ___________________

________________________________________________________________________

(сумма прописью)

2) строительство, реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства (дома блокированной застройки, квартиры) осуществляемые гражданами без привлечения организации, осуществляющей строительство (реконструкцию),

в размере ____________________ руб. ________________ коп. ____________________

_________________________________________________________________________

(сумма прописью)

3) компенсацию затрат на объект индивидуального жилищного строительства (дом блокированной застройки, квартиру) построенный (реконструированный) без привлечения организации, осуществляющей строительство (реконструкцию),

в размере ____________________ руб. ________________ коп. ____________________

________________________________________________________________________

(сумма прописью)

4) уплату первоначального взноса, погашение основного долга и уплату процентов по кредиту (займу), в том числе ипотечному, при получении кредита (займа) на приобретение или строительство жилья,

в размере ____________________ руб. ________________ коп. ____________________

________________________________________________________________________

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами регионального материнского капитала ранее

________________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

умышленного преступления в отношении своего ребенка (детей), относящегося к преступлениям против личности,

________________________________________________________________________

(указать - совершал(а), не совершал(а))

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

________________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________

________________

(дата)

___________________________

(подпись заявителя)