Об установлении Порядка предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям работников культуры, проживающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) и работающих в муниципальных учреждениях культуры, муниципальных образовательных организациях (с изменениями на 25 октября 2024 года)

В_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

Заявитель___________________________________

Представитель_______________________________

N _____________ от _______________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС ___________________________________

Телефон ___________________________________

Адрес электронной почты ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области __________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

СНИЛС_________________Телефон___________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

__________________________________________________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию: __________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ____________________________________