N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. Прошу меры социальной поддержки в части денежной компенсации расходов на приобретение и доставку твердого топлива предоставить: __________________________________________________________________________ (в форме денежной компенсации расходов на приобретение и доставку твердого топлива либо в твердой денежной сумме. Заполняется только в случае наличия печного отопления) Меры социальной поддержки прошу направить: |
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя ___________________________________________ |
Банк | Данные получателя средств ___________________________________ ___________________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________________ ___________________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________ ___________________________________________________________ Номер счета заявителя _______________________________________ ___________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*:
в бумажном виде
в многофункциональном центре (указать адрес) | |
в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области |
в электронном виде
в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа |
1 | |
.... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство), государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.
Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.