"Приложение
к Порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам, а также
акушеркам и медицинским сестрам
фельдшерских здравпунктов и
фельдшерско-акушерских пунктов,
врачебных амбулаторий, центров
(отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины), прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо
города с населением до 50 тысяч человек
Министерство здравоохранения Иркутской области от __________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. гражданина, дата рождения) паспорт ____________________________ ____________________________________ ____________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, являющихся приложением 5 к государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640. 1. Сведения о документе об образовании и о квалификации: | ||||
. | ||||
(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||
2. Место работы в соответствии с трудовым договором: 1) полное наименование медицинской организации ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2) наименование структурного подразделения ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 3) занимаемая должность __________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4) приказ о приеме на работу от ___________________ N ______________________; 5) трудовой договор от ___________________ N ______________________________. 3. Договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты от ___________________ N ______________. 4. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе с населением до 50 тысяч человек по месту работы _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира) 5. Контактная информация: телефон: ________________________________________; e-mail: ___________________; почтовый адрес: __________________________________ __________________________________________________________________________. Даю свое согласие министерству здравоохранения Иркутской области (далее - министерство), расположенному по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие дано в целях предоставления единовременной компенсационной выплаты и действует до достижения целей обработки персональных данных. Я ознакомлен(а), что: 1) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, поданного в министерство в произвольной форме; 2) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных министерство вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; 3) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на министерство полномочий. Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Приложение: | ||||
. | ||||
(список прилагаемых документов) | ||||
"__" __________ 20__ г. | _________________/ (подпись) | ________________________ (Ф.И.О. полностью) | ||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы _______________________ приняты "__" __________ 20__ г. Регистрационный номер ___________________________________________________. Подпись лица, принявшего заявление и документы, ____________________________. | ||||
".