(в ред. приказов министерства образования, науки и молодежной политики Нижегородской области от 19.07.2022 N 316-01-63-1905/22, от 08.12.2022 N 316-01-63-3507/22)
Протокол обследования граждан центральной психолого-медико-педагогической комиссией Нижегородской области N _____ от __________ 20__ года | |
I. Общие сведения 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) _______________________ _________________________________________________________________________ (N документа, кем выдан, срок действия) 4. Время поступления в школу (детский сад) ___________________________________ _________________________________________________________________________ 5. В каком классе учился и сколько лет ________________________________________ 6. Кем направлен, причина обращения ________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Количество членов семьи _________________________________________________ 8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца _________________________________ 9. Год рождения ___________________________________________________________ 10. Образование ___________________________________________________________ 11. Профессия и место работы _______________________________________________ 12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ______________________________ 13. Год рождения __________________________________________________________ 14. Образование ___________________________________________________________ 15. Профессия и место работы _______________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Адрес регистрации обследуемого _________________________________________ _________________________________________________________________________ 17. Адрес фактического проживания обследуемого ______________________________ _________________________________________________________________________ 18. Телефон _________________________ e-mail ________________________________ 19. Перечень документов, предоставленных на ПМПК (копии): | |
свидетельство о рождении | |
паспорт родителя (законного представителя) | |
предыдущее заключение ПМПК (при наличии) | |
свидетельство об инвалидности и ИПРА (при наличии) | |
рисунки, тетради и другие материалы (при наличии) | |
фото и видео (при наличии) | |
(оригиналы): | |
заявление на проведение обследования | |
согласие на обработку персональных данных | |
выписка из истории развития | |
медицинские заключения | |
направление от образовательной организации (при наличии) | |
представление из образовательной организации/психолого-педагогическая | |
характеристика (при наличии) | |
постановление КДН (при наличии) | |
направление бюро МСЭ (при наличии) | |
II. Анамнестические сведения и данные медицинского обследования: 1. Здоровье родителей, наследственные заболевания ____________________________ 2. Как протекали беременность и роды ________________________________________ 3. Особенности раннего развития ____________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Перенесенные заболевания _______________________________________________ 5. Данные мед. обследования: Педиатра _________________________________________________________________ Окулиста _________________________________________________________________ Сурдолога ________________________________________________________________ Отоларинголога ___________________________________________________________ Невролога ________________________________________________________________ Психиатра ________________________________________________________________ Ортопеда ________________________________________________________________ 6. Психический статус ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |
III. Образовательная организация 1. Сведения об образовательной организации (посещал/не посещал/посещает в настоящее время) __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование образовательной организации 2. Уровень образования: дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее общее; среднее профессиональное; высшее профессиональное 3. Группа/класс: ___________________________________________________________ 4. Образовательная программа _______________________________________________ 4.1. Реализация образовательной программы с применением дистанционных образовательных технологий: да/нет 5. Организация обучения: в образовательной организации/на дому/в санаторной образовательной организации/в медицинской организации/семейное образование | |
IV. Данные психолого-педагогического и логопедического обследования Данные по психологическому обследованию __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение педагога-психолога (выводы) _____________________________________ Рекомендации по психологическому сопровождению ___________________________ __________________________________________________________________________ Данные по логопедическому обследованию ____________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение учителя-логопеда (выводы) _______________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендации по логопедическому сопровождению _____________________________ __________________________________________________________________________ Данные по дефектологическому обследованию _________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение учителя-дефектолога (выводы) ____________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендации по дефектологическому сопровождению __________________________ __________________________________________________________________________ | |
IV. Диагноз развернутый ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
Руководитель ПМПК Педагог-психолог Учитель-логопед Учитель-дефектолог Социальный педагог Врач-психиатр | _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ | ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ |