О внесении изменений в некоторые постановления Совета министров Республики Крым и о признании утратившими силу некоторых постановлений Совета министров Республики Крым

Форма заявления

о назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия

В ______________________________________

_______________________________________

(наименование органа социальной защиты населения Республики Крым)

Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального пособия в соответствии с Законом Республики Крым от 27 ноября 2014 года N 10-ЗРК/2014 "О государственной социальной помощи в Республике Крым" (далее - пособие) как _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(малоимущей семье/малоимущему одиноко проживающему гражданину)

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

____________________________________

Имя

____________________________________

Отчество (при наличии)

____________________________________

СНИЛС

____________________________________

Гражданство

____________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>

____________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

____________________________________

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))

____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) <2>

____________________________________

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3>

____________________________________

(номер записи акта)

____________________________________

(дата составления записи акта)

____________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга <4>

____________________________________

(номер записи акта)

____________________________________

(дата составления записи акта)

____________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <4>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Место работы <5>

____________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <6>

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>

____________________________________

____________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Осуществление ухода за инвалидом I группы, за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, а также за инвалидом II группы вследствие психического расстройства и получающим ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Крым

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

____________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

Находился (находилась) на принудительном лечении по решению суда

____________________________________

Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <8>

____________________________________

Нахожусь на непрерывном лечении более двух месяцев, подтверждаемом документом медицинской организации

____________________________________

Обучаюсь по очной форме по основным общеобразовательным программам, по основным профессиональным образовательным программам и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих в образовательных организациях Российской Федерации и не достиг(ла) возраста 23 лет

____________________________________

Контактные данные (номер телефона)

____________________________________

2. Сведения о супруге заявителя <9>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

____________________________________

Имя

____________________________________

Отчество (при наличии)

____________________________________

СНИЛС

____________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>

____________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

____________________________________

Место работы <5>

____________________________________

____________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <6>

____________________________________

Осуществление ухода за инвалидом I группы, за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, а также за инвалидом II группы вследствие психического расстройства и получающим ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Крым

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>

____________________________________

____________________________________

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

____________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает (отбывал) наказание)

Находится на принудительном лечении по решению суда

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <8>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Признан безвестно отсутствующим или объявлен умершим, находится в розыске

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Находится на непрерывном лечении более двух месяцев, подтверждаемом документом медицинской организации

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Обучается по очной форме по основным общеобразовательным программам, по основным профессиональным образовательным программам и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих в образовательных организациях Российской Федерации и не достиг возраста 23 лет

да/нет

(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя <10>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

____________________________________

Имя

____________________________________

Отчество (при наличии)

____________________________________

СНИЛС

____________________________________

Гражданство

____________________________________

Реквизиты записи акта о рождении

____________________________________

(номер записи акта)

____________________________________

(дата составления записи акта)

____________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>

____________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

____________________________________

Заявитель является для ребенка

родителем/иным законным представителем

(нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <11>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается по очной форме по основным общеобразовательным программам, по основным профессиональным образовательным программам и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих в образовательных организациях Российской Федерации и не достиг возраста 23 лет <12>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Состоит в браке

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) <13>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

____________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

____________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)

Получал доходы от трудовой деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Состоит в браке

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Я и (или) член моей семьи получаю(ет) алименты

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Сведения о сумме полученных алиментов

____________________________________

(рублей, копеек)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены малоимущей семьи (малоимущий одиноко проживающий гражданин) трудоспособного возраста в течение трех последних календарных месяцев, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления о назначении пособия, не работают(ет), в установленном порядке не признаны(ан) безработными(ым), признанные(ан) безработными(ым), но нарушают(ет) законодательство о занятости, не служат(ит)

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении

Малоимущий одиноко проживающий гражданин находится в государственной организации социального обслуживания

На Вас или членов вашей семьи зарегистрированы два и более транспортных средства

Члены малоимущей семьи (малоимущий одиноко проживающий гражданин) в течение 12 месяцев, предшествующих обращению за предоставлением социального пособия, осуществили(ил) покупку или оплатили(ил) услуги на сумму, которая на время обращения превышает 10-кратную величину прожиточного минимума, установленную в Республике Крым на душу населения

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности или владении земельный(земельные) участок(участки) общей площадью свыше 0,6 га

Ваша семья состоит лишь из детей и лиц, достигших 65-летнего возраста или являющихся инвалидами I и II групп

В вашей семье есть ребенок-инвалид

Ваша семья имеет статус многодетной

Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время

Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими

Члены вашей семьи находятся в розыске

Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов <14>

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о Вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15>

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации

Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию

Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше двух месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки, прекращение выплаты (изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты населения.

______________________________

(подпись)

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки государственной социальной помощи в виде социального пособия

Прошу пособие выплачивать через:

кредитную организацию

наименование кредитной организации

____________________________________

БИК кредитной организации

____________________________________

номер счета заявителя

____________________________________

почтовое отделение

адрес получателя

____________________________________

Адрес доставки совпадает с адресом проживания

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Дата "__" ________ 20___ г.

Подпись заявителя

_________________________

----------------------------------

<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность:

паспорта гражданина Российской Федерации - указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт;

свидетельства о рождении - указываются реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния).

<2> Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).

<3> Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))" статус "разведен (разведена)".

<4> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))" статус "вдовец (вдова)".

<5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг(-а) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

<7> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, или за инвалидом II группы вследствие психического расстройства и получали ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Крым в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

<8> Заполняется для лиц женского пола.

<9> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

<10> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).

<11> Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".

<12> Заполняется в случае, если ребенок старше 16 лет.

<13> Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

<14> В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов документы (сведения), необходимые для назначения ежемесячного пособия, представляются лично в орган, осуществляющий назначение и выплату ежемесячного пособия, в том числе без перевода на русский язык.

<15> Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;

сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).