"УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением
Губернатора Хабаровского края
от 17 июня 2013 г. N 273-р
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению медалью Хабаровского края
"За содействие специальной военной операции"
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) ____________
___________________________________________________________________________
6. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретного
содействия, оказанного специальной военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области, в соответствии с частью 1 статьи 11.2 Закона
Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края"
(далее - Закон N 258): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура ___________________________________________________________
(инициалы, фамилия представляемого к награждению)
представляется к награждению медалью Хабаровского края "За содействие
специальной военной операции" по инициативе: ______________________________
_______________________________________________________________________ <1>
(сведения о лице, инициировавшем в соответствии
с абзацем первым части 2 статьи 14 Закона N 258 награждение медалью
Хабаровского края "За содействие специальной военной операции" (далее также
- медаль): для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при