Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по
__________________________________________________"
(городу, району)
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________
(дата рождения)
проживающего по адресу: ___________________________
___________________________________________________
(полный адрес места жительства)
паспорт ___________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________
контактный телефон ________________________________
адрес электронной почты ___________________________
представляющего интересы __________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения)
на основании ______________________________________
___________________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в протезах,
протезно-ортопедических изделиях (указать необходимое) ____________________
1. Сообщаю состав семьи: