РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в протезах,
протезно-ортопедических изделиях и документы _______________________ на
листах
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
принял "___" ____________ 20__ г. ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)