Об утверждении Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Крым в 2024 году, и признании утратившими силу некоторых постановлений Совета министров Республики Крым
Приложение 3
к Модели
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе,
реализуемой в Республике Крым в 2024 году
АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ ПО УХОДУ
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК А |
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||
| ||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||
___.___._____ |
|
| ||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||
| ||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||
| ||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||
|
|
| ||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||
| ||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||
| ||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||
|
| |||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||
|
|
|
| |||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||
|
|
|
| |||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||
|
| |||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||
|
|
| ||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||
|
| |||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||
|
|
| ___.___._____ | |||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||
| ||||||
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||
| ||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||||||
|
| |||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||
____.____.________ | до ___.___._____ |
| ||||||||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||
|
| |||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
|
| |||||||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||
____.____.________ | до ____.____.________ |
| ||||||||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||||||||
| ||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | |||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| |||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| |||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| |||||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| |||||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| |||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| |||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| |||||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | ||||||||||||
|
| |||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | ||||||||||||
| ||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||
| ||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | ||||||||
|
|
|
|
| ||||||||
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||
|
| ||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | |||||
|
|
| |||||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | |||||||
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||
|
| ||||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | |||||
|
|
| |||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | |||||
|
|
| |||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | |||||
|
|
| |||||
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) | ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | ||||||
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | |||||||
|
| ||||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | ||||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | |||||||
| |||||||
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | |||||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | |||||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | ||||||
|
| ||||||