Об утверждении Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Крым в 2024 году, и признании утратившими силу некоторых постановлений Совета министров Республики Крым
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б |
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | ||||||||||||
| ||||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | ||||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ||||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | ||||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | ||||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||
|
|
|
|
| ||||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | ||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| |||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
| |||||||||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
| |||||||||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | ||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
| |||||||||
ПЫЛЕСОС |
|
|
| |||||||||
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
| |||||||||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
| |||||||||
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА |
|
|
| |||||||||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
| |||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
| |||||||||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | ||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
| |||||||||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
| |||||||||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
| |||||||||
ШКАФ |
|
|
| |||||||||
СТОЛ |
|
|
| |||||||||
СТУЛ |
|
|
| |||||||||
КОМПЬЮТЕР |
|
|
| |||||||||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| |||||||||
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" |
|
|
| |||||||||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | ||||||||||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
|
| |||||||||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
| ||||||||||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | |||
|
| ||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | ||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||
ИМЯ | ИМЯ | ||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||
ИМЯ | ИМЯ | ||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | |||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | ||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||
ИМЯ | ИМЯ | ||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | |||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА |
| |||