Об утверждении Порядка маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Ивановской области

Лист оценки полноты мероприятий догоспитального

и госпитального этапов оказания медицинской помощи пациентам

с острым коронарным синдромом (ОКС)

Ф.И.О. __________________________________________ Дата рождения ____________

Район ______________________________ Доставлен в МО _______________________

     (наименование учреждения здравоохранения)

I. Заполняется сотрудниками СМП

Дата

Время

приема вызова СМП

прибытия бригады СМП

снятия ЭКГ

прибытия в стационар

осмотра врача приемного отдел.

Оцениваемые параметры

"Да"

"Нет"

Оказана помощь: ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Гепарин

Болевой синдром купирован полностью

ТЛТ

Если "НЕТ", указать причину

ОКС с подъемом сегмента ST

Пациент доставлен (доставлялся) в РСЦ

Состав бригады СМП: врачебная

Число медицинских работников ССМП (указать)

ФИО вр./ф-ра

подпись

II. Заполняется врачом РСЦ (ПСО), принимавшим пациента

Дата и время первого эпизода болей за грудиной (со слов пациента)

"___" ______ 20___ г.

"___" час. "___" мин

Дата и время максимальной интенсивности болей за грудиной (со слов пациента)

"___" ______ 20___ г.

"___" час. "___" мин

Вызывалась ли СМП по поводу похожих симптомов в течение предшествующих 3 дней (со слов пациента)

ДА

"___" ________ 20___ г.

НЕТ

Дата и время госпитализации

"___" ______ 20___ г.

"___" час. "___" мин

Изменения на ЭКГ СМП:

Подъем сегмента ST ЭКГ

ДА

НЕТ

Изменения на ЭКГ при поступлении:

Подъем сегмента ST ЭКГ

ДА

НЕТ

ЧКВ проведено

ДА

НЕТ

Если "НЕТ", указать причину

ТЛТ проведено

ДА

НЕТ

Если "НЕТ", указать причину

Маршрутизация соблюдена

ДА

НЕТ

Помощь оказана в полном объеме

ДА

НЕТ

Дефекты оказания помощи на этапе СМП

ДА

НЕТ

Если "ДА", указать, какие

Сотрудник РСЦ (ПСО)

(должность)

(подпись)

(Фамилия И.О.)

Дата заполнения: "___" _______ 20__ г.