В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________________________________________________________________________,

расположенное по адресу: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

от гражданина _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью,

__________________________________________________________________________

день, месяц и год рождения)

адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________

__________________________________________________________________________

замещавшего государственную должность Иркутской области _____________________

__________________________________________________________________________

(наименование государственной должности Иркутской области)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти Иркутской области, государственного органа Иркутской области, в котором замещалась государственная должность Иркутской области)

В случае подачи заявления представителем гражданина:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

__________________________________________________________________________

день, месяц и год рождения)

действующего на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

номер телефона: ___________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт):

серия ________ N _________ выдан (кем и когда) _______________________________

__________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ (СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО ИНВАЛИДНОСТИ)

В соответствии с Законом Иркутской области от 13 декабря 2010 года N 125-ОЗ "О государственных должностях Иркутской области" (далее - Закон области N 125-ОЗ) прошу назначить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности).

В случае изменения места жительства, а также при наступлении обстоятельств, установленных частями 3, 8, 9 статьи 15, частями 3, 8, 9 статьи 16, частями 3, 8, 9 статьи 17 Закона области N 125-ОЗ, обязуюсь проинформировать об этом __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) прошу перечислять ____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(номер лицевого счета, наименование банка, иной кредитной организации, организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются копии документов:

1) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

2) трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности заявителя;

3) справка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по __________________________________ о размере страховой пенсии по старости (инвалидности), а также о размере фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии и сумм, полагающихся в связи с валоризацией пенсионных прав, предусмотренных Федеральным законом от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", на дату возникновения права на доплату к страховой пенсии;

4) справка о периодах трудовой деятельности, включаемых в стаж замещения государственных должностей Иркутской области, дающий право на ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) <1>;

5) документ, содержащий сведения о размере денежного вознаграждения и ежемесячного денежного поощрения <2>.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, сведения о трудовой деятельности, сведения о размере страховой пенсии по старости (инвалидности), а также о размере фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии и сумм, полагающихся в связи с валоризацией пенсионных прав, предусмотренных Федеральным законом от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях установления ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) в соответствии с Законом области N 125-ОЗ.

Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ___________________ 20__ г.

(дата)

_______________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)