Действующий

О внесении изменения в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 января 2014 года N 10-п




Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение государственной социальной
помощи, в том числе на основании
социального контракта, на
территории Омской области"


                                                               Руководителю

                                  _________________________________________

                                      (наименование территориального органа

                                  _________________________________________

                                  Министерства труда и социального развития

                                  _________________________________________

                                                            Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении государственной социальной помощи


Я, ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Место рождения


прошу  в  соответствии  с постановлением Правительства Омской области от 27

августа  2008  года  N  153-п  "Об утверждении Порядка назначения и выплаты

государственной   социальной   помощи   на   территории   Омской   области"

предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь

___________________________________________________________________________

   (указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата

___________________________________________________________________________

    (единовременная), натуральная помощь (жизненно необходимые товары))

в  связи  с  тем,  что  я  (моя  семья) по независящим от меня (моей семьи)

причинам  имею  (имеет)  среднедушевой  доход  ниже  величины  прожиточного

минимума, установленной для соответствующих социально-демографических групп

населения Омской области.