О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 11.11.2015 N 179 "Об утверждении Положения о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья"

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ НЕДЕЕСПОСОБНОГО (ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНОГО) ЛИЦА (ПРОВОДИТСЯ С УЧАСТИЕМ НЕ МЕНЕЕ ДВУХ СПЕЦИАЛИСТОВ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА В СФЕРЕ ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА В ПРИСУТСТВИИ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ИЛИ РОДСТВЕННИКОВ)

_______________________

дата

1. Сведения о лице, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Инвалидность _____________________________________________________________

Решение суда о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным)

__________________________________________________________________________

(дата решения, наименование суда)

Семейное положение. Состав семьи. Место проживания членов семьи _____________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место работы ограниченно дееспособного лица _________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________.

2. Условия проживания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(отдельная квартира, дом, коммунальная квартира, комната в общежитии; принадлежность жилья)

__________________________________________________________________________.

(общая и жилая площадь, наличие коммунальных удобств)

3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья: __________________________________

__________________________________________________________________________.

(хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

4. Сведения об имуществе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица: опись прилагается.

5. Материальное положение. Источник дохода: __________________________________

__________________________________________________________________________.

(пенсия недееспособного лица, заработная плата ограниченно дееспособного, другие источники)

6. Способность к самообслуживанию недееспособного, ограниченно дееспособного лица: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Наличие других членов семьи, близких родственников недееспособного (ограниченно дееспособного) лица: ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., степень родства по отношению, место проживания)

8. Заключение по итогам обследования: ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. ____________________ должность __________________ подпись ___________

Ф.И.О. ____________________ должность __________________ подпись ___________

Ф.И.О. ____________________ должность __________________ подпись ___________