Заместителю председателя комитета - начальнику департамента дорожной деятельности и транспорта комитета городского обустройства администрации города Иркутска

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

от ____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя, полное наименование заявителя - юридического лица, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), должности лица, уполномоченного действовать от его имени)

_______________________________________

_______________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность физического лица)

_______________________________________

_______________________________________

(адрес места жительства физического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица)

телефон _______________________________,

адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ от "___" ___________ 20___ г.

о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над городом Иркутском, посадки (взлета) на расположенные в границах города Иркутска площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации (выбрать нужное)

Прошу выдать разрешение на выполнение __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов, подъемов привязных аэростатов над городом Иркутском и (или) посадки (взлета) на расположенные в границах города Иркутска площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, - выбрать нужное)

на воздушном судне ________________________________________________________

(количество и тип воздушных судов, его (их) государственный(ые) и (или) регистрационный(ые) опознавательный(ые) знак(и))

Цель заявленного вида деятельности _______________________________________.

Место использования воздушного пространства __________________________________________________________________________

(район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, полетов беспилотного воздушного судна; взлетные (посадочные) площадки; площадки приземления парашютистов; место подъема привязного аэростата)

Сроки использования воздушного пространства над городом Иркутском __________________________________________________________________________

(дата (даты) и временной интервал проведения заявленного вида деятельности)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить):

лично через Единое окно;

через организации почтовой связи по адресу: _________________________________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": gosuslugi.ru).

Приложение: ______________________________________________________________

(перечень документов с количеством листов)

______________________________

(наименование должности лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, при подаче заявления юридическим лицом)

__________

(подпись)

______________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))