ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Департамент образования
Администрации города Екатеринбурга
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя *)
Место регистрации (адрес) *: ____________________
Телефон *: ______________________________________
Адрес электронной почты *: ______________________
Документ, удостоверяющий личность *:
__________________ N ____________________________
выдан ___________________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка *
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения *: _____________________, количество полных лет: ___________,
в _________________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на ________________________________________________________________________
(указать смену)
О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное) *:
┌═‰
│ │ являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) ребенка-сироты,
└═… ребенка, оставшегося без попечения родителей (законных
представителей);
┌═‰
│ │ являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка