Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) медицинского работника или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу

,

(адрес места жительства медицинского работника или его представителя)

документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность медицинского работника или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

медицинским работником;

представителем медицинского работника:

,

(фамилия, имя, отчество медицинского работника)

проживающего(ей) по адресу

,

(адрес места жительства медицинского работника)

документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность медицинского работника, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя медицинского работника)

Прошу предоставить мне (медицинскому работнику, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в соответствии с решением Думы города Иркутска от 9 октября 2015 года N 006-20-130189/5 "О дополнительных мерах социальной поддержки для отдельных категорий медицинских работников отдельных областных государственных медицинских организаций, расположенных на территории города Иркутска" (далее - ЕДВ).

Я (медицинский работник, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) работаю (работает) в должности ______________________________________________

,

(наименование должности медицинского работника)

.

(полное наименование медицинской организации)

Обязуюсь в течение трех рабочих дней после дня прекращения трудового договора письменно известить департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска о прекращении трудового договора с медицинской организацией до истечения трех лет со дня предоставления ЕДВ (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77, пунктами 1, 2 и 4 части первой статьи 81, пунктами 1, 2, 5, 6 и 7 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации), а также представить в указанный департамент заверенную руководителем медицинской организации или иным уполномоченным должностным лицом медицинской организации копию приказа об увольнении.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления ЕДВ, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в департамент

направить мне по почтовому адресу

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (http://gosuslugi.ru))

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(подпись)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

от

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающей(го) по адресу:

,

тел.

Заявление

Прошу исправить допущенную опечатку (ошибку) (нужное отметить) в:

уведомлении об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, выданном

(указать дату выдачи и номер уведомления)

приказе о предоставлении ЕДВ (приказе об отказе в предоставлении ЕДВ)

(указать дату и номер приказа)

в связи с

(излагается суть допущенной опечатки и (или) ошибки)

Способ получения результата рассмотрения заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок:

вручить мне лично при обращении в департамент

направить мне по почтовому адресу

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://gosuslugi.ru)"

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

(дата)

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)