О внесении изменений в постановление Правительства Пермского края от 01 апреля 2014 г. N 215-п "О реализации мероприятий подпрограммы 1 "Социальная поддержка семей с детьми. Профилактика социального сиротства и защита прав детей-сирот" государственной программы "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п

В ____________________________

______________________________

(орган местного самоуправления Пермского края, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение дополнительной социальной выплаты молодой

семьей - участницей мероприятий по обеспечению жильем

молодых семей в Пермском крае государственной программы

Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края"

при рождении (усыновлении) одного ребенка

Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________

____________________________________________ "___" ____________ _________ г.,

проживаю по адресу: _____________________________________________________;

являющийся (являющаяся) участником мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка.

Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи:

супруг(-а) _____________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________

___________________________________________ "___" ____________ _________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

дети:

1. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________.

Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка прошу перечислить на банковский счет, открытый на

________________________________________________________________________,

(ФИО члена молодой семьи)

N банковского счета ______________________________________________________.

Полное наименование банка _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Реквизиты банка:

адрес и телефон: _________________________________________________________;

ИНН ___________________________________________________________________;

КПП ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

корреспондентский счет ___________________________________________________.

С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их выполнять.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(-ем) свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку оператором моих (наших) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные свидетельства о браке, а также данных о выданном свидетельстве о праве на получение социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты, сведений о приобретенном (построенном) жилье, сведений о привлечении суммы собственных и заемных средств для приобретения (строительства) жилья с целью предоставления дополнительной социальной выплаты, предназначенной молодой семье - участнице мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование, передачу, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня его отзыва в письменной форме.

1. __________________________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи)

_______________

(подпись)

_______________,

(дата)

2. __________________________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи)

_______________

(подпись)

_______________.

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8. ______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" _______________ 20___ г.

____________________________________

(подпись)

/__________________________________/

(ФИО)

____________________________________

(подпись)

/__________________________________/

(ФИО)

_________________________________________________________________________

Молодая семья реализовала свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства от "___" ___________ 20__ г. N ___________ серии __________, выданное за счет средств, предусмотренных на реализацию государственной программы Российской Федерации в 20__ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" _____________ 20___ г.

____________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

/___________/

(подпись)

_____________________

(расшифровка подписи)"