Приложение N 1
к приказу
министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14 сентября 2020 г. N 447
Акт
обследования материально-бытового положения
семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью
оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
от "____" ___________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения заявителя: __________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид документа
_____________________ серия _______________ N _________________, кем выдан:
___________________________________________________________________________
___________________________________ дата выдачи: __________________________
Льготная категория (при наличии) _________________________________________,
реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:
___________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи заявителя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Степень родства | Дата рождения | Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность | Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию |
Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей
заявителя), не являющихся членами семьи в соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 4
Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О
предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в
Оренбургской области":
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства (к заявителю) | Дата рождения |
3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _______________________
___________________________________________________________________________