Последующее донесение
о чрезвычайной (нештатной) ситуации
на территории ___________________ района
_______________________ на _______ часов
(наименование медицинской организации)
Дата "___" ____________ г.
1. Время получения информации _____________________________________________
2. Вид чрезвычайной (нештатной) ситуации __________________________________
3. Место ЧС _______________________________________________________________
4. Время выезда медицинских формирований (бригад СМП, МК, ВСБ) ____________
5. Время прибытия формирований на место ЧС ________________________________
6. Наличие пострадавших ________ человек, из них получили помощь на месте
________ чел., направлены в медицинскую организацию _________ чел.
7. Количество привлекаемых медицинских формирований _______________________
8. Пострадавшие, доставленные в медицинские организации: _________ человек
N п/п | Время доставки пострадавшего | Ф.И.О. | Дата рождения, возраст | Место проживания, прописки | Медицинская организация, отделение | Тяжесть состояния здоровья | диагноз | Вид оказанной медицинской помощи (амб., стац.) |
9. Самообращения пострадавших в ПДО _______ человек (на момент формирования донесения)
N п/п | Время обращения, доставки пострадавшего | Ф.И.О. | Дата рождения, возраст | Место проживания, прописки | Медицинская организация, отделение | Тяжесть здоровья | диагноз | Вид оказанной медицинской помощи (амб., стац.) |
10. Необходимость в дополнительных специалистах, медикаментах, оборудовании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого на часов "___" _________ 20__: госпитализированных _________ человек,
оказана амбулаторная помощь __________ человек.