Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи;

представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

_______________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде единовременной социальной выплаты в связи с необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи __________________________________________________________________________.

(указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными

организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной

помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации

города Иркутска;

направить по почтовому адресу ________________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

7. _______________________________________________________________________.

8. _______________________________________________________________________.

9. _______________________________________________________________________.

10. ______________________________________________________________________.

11. ______________________________________________________________________.

12. ______________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.".

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)