В государственное казенное учреждение Иркутской области "___________________________________ лесничество"

от заявителя _________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего) ______________________

____________________________________

____________________________________

(адрес места жительства, почтовый индекс)

Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

____________________________________

____________________________________

(документ, серия, номер, когда, кем выдан)

ИНН _______________________________

Номер контактного телефона ___________

Адрес электронной почты _____________

     (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд

Прошу заключить со мной договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд на территории ____________________ лесничества для заготовки древесины в объеме _______________ куб. в целях

__________________________________________________________________________

(цель использования древесины)

Я обязуюсь использовать древесину только по целевому назначению, указанному в настоящем заявлении.

Прошу проинформировать меня о результатах рассмотрения моего заявления следующим способом:

__________________________________________________________________________

(через организации почтовой связи, посредством мобильной связи, по электронной почте, лично)

Возведение строения будет осуществляться по адресу: __________________________________________________________________________

(заполняется в случае заключения договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд граждан для целей возведения строения)

Реквизиты разрешения на строительство или уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке: __________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если в соответствии с законодательством Российской Федерации требуются такие документы)

Я, _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности представленной мной информации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.

____________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))