Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу

,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

Почетным гражданином города Иркутска;

представителем Почетного гражданина города Иркутска:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего(ей) по адресу:

,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон

.

В соответствии с Положением о Почетном гражданине города Иркутска, утвержденным решением Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года N 005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

мне, Почетному гражданину города Иркутска,

Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю, дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения стоимости путевки на санаторно-курортное лечение, включая предоставление услуг проживания и питания _________________________________________________

(указать санаторно-курортное учреждение

.

(санаторно-курортную организацию), период прохождения лечения)

Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить мне по почтовому адресу:

;

(указать почтовый адрес)

направить посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://www.gosuslugi.ru/);

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.

копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.

копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.

копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату путевки на санаторно-курортное лечение Почетного гражданина города Иркутска

__________________________________________________________________,

(указать документы, подтверждающие произведенные расходы)

на ___ л. в ___ экз.

копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке или документа, его заменяющего, заверенного подписью руководителя и печатью санаторно-курортного учреждения (санаторно-курортной организации), на ___ л. в ___ экз.

справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.

"___" _______________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(подпись)