Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина или его представителя)

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

гражданином, имеющим право на выплату;

представителем гражданина:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

контактный телефон

.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 ноября 2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной поддержки для отдельных категорий граждан города Иркутска при проезде в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска" (далее - решение Думы города Иркутска) прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата).

Выплату прошу предоставить:

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет гражданина, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу:

.

Обязуюсь письменно известить департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике администрации города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о возникновении обстоятельств, влекущих несоответствие меня (гражданина, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) категории, условиям или требованиям, необходимым для предоставления выплаты, установленным подпунктом "а" пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

направить по почтовому адресу:

;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://www.gosuslugi.ru/);

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина);

копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина);

копия справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета гражданина.

Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске);

справка, выданная территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Иркутской области, свидетельствующая, что заявитель не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска;

справка, выданная Министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, свидетельствующая, что гражданин не относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска.

Дата

Подпись