Заявление
о назначении государственной социальной помощи
на основании социального контракта <1>
В Государственное казенное учреждение
"Чукотский окружной комплексный
Центр социального обслуживания населения"
Прошу назначить государственную социальную помощь на основании
социального контракта (далее - социальный контракт).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Семейное положение (в браке не состоял
(не состояла), состою в браке, разведен
(разведена), вдовец (вдова) _______________________________
Адрес регистрации по месту жительства
(месту пребывания) <3> _______________________________
Реквизиты записи акта о заключении
(расторжении) брака <4> _______________________________
(номер записи акта)
_______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная