О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 19.12.2016 N 498-пк

Форма заявления <1>

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): __________________________ ________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _______________________ ________________________________________________________________________

организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): ________________ _______________________________________________________________________

сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _______________________ ________________________________________________________________________

СНИЛС (указывается гражданином при наличии) ___________________________ ________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): _______________________________________________________________________

фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) ____________________________________ __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): ____________________________________________________ __________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона ___________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________ ________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): __________________ _________________________________________________________________________

для размещения ________________________________________________ ________________________________________________________________________

(указывается вид объекта в соответствии с Перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 (далее - Перечень видов объектов))

срок использования земель или земельного участка __________________ _________________________________________________________________________

(в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, _______________________________________________________________________

находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п)

сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р (далее - Концепция)), 12, 15, 22 (в случае размещения объекта региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области), 25 (в случае размещения пунктов проката велосипедов (за исключением пунктов проката велосипедов в целях организации транспортного обслуживания населения), роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря) Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15, 17, 20, 22, 25 (в случае размещения пунктов проката велосипедов (за исключением пунктов проката велосипедов в целях организации транспортного обслуживания населения), роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря), Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство ____________________________

     (указывается в случае, если заявление подается

_________________________________________________________________________

лицом, с которым заключен договор о развитии застроенной территории или договор о комплексном развитии территории, либо лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории,

_________________________________________________________________________

и испрашивается разрешение для размещения указанных объектов, в случае размещения таких объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности и _______________________________________________________________________

расположенных в границах застроенной территории, в отношении которой принято решение о развитии, или в границах территории, в отношении которой осуществляется комплексное развитие)

сведения о параметрах объектов, предусмотренных Перечнем видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________________________

(указывается в случае, если заявление подается

_________________________________________________________________________

органом государственной власти, органом местного самоуправления, некоммерческой организацией, учредителем которой является Тюменская

________________________________________________________________________

область или муниципальное образование Тюменской области)

сведения о договоре о развитии застроенной территории или договоре о комплексном развитии территории ____________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор)

сведения об обращении заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 Перечня видов объектов (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения о соглашении об организации деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области ________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом, являющимся региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области)

адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного Перечнем видов объектов _______________________________ _________________________________________________________________________

реквизиты решения о комплексном развитии территории ______________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается в случае если заявление подается лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории)

Приложение: ________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________