(наименование органа опеки и попечительства) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
От | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||
(полный адрес места жительства/пребывания) | |||||||||||||
(телефон, адрес электронной почты) | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||||
Номер документа | Дата рождения | ||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) | |||||||||||||
Место работы, учебы: | |||||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | |||||||||||||
Сведения об иных доходах | |||||||||||||
Сведения о составе семьи подопечного: | |||||||||||||
N | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Место жительства | |||||||||
Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном | |||||||||||||
(наименование органа опеки и попечительства, дата и номер акта органа опеки и попечительства) | |||||||||||||
Прошу назначить вознаграждение за исполнение обязанностей опекуна в отношении совершеннолетнего недееспособного гражданина | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество подопечного) | |||||||||||||
и заключить договор об осуществлении опеки на возмездных условиях за счет средств областного бюджета (далее - договор) | |||||||||||||
Вознаграждение прошу перечислять на счет N _______________________, открытый в __________________________________________________ | |||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество опекуна) | |||||||||||||
обязательства перед подопечным | , | ||||||||||||
имею (не имею) | (фамилия, имя, отчество подопечного) | ||||||||||||
предусмотренных Семейным кодексом Российской Федерации | |||||||||||||
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты вознаграждения, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении в установленные Законом Мурманской области от 04.12.2020 N 2571-01-ЗМО "О вознаграждении опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" сроки | |||||||||||||
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении, подтверждаю | |||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений проинформирован(а) | |||||||||||||
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги | |||||||||||||
(указать способ получения: лично или с использованием почтовой связи) | |||||||||||||
Приложение: на ______ листах | |||||||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | ||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | |||||||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | |||||||||||||