Анкета пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи
┌══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│N п/п │ Наличие заболеваний (состояний) │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┬═════════┬═════════┤
│1.1. │Различные формы злокачественных │┌══‰ │┌══‰ │
│ │новообразований с невозможностью проводить ││ │ да ││ │нет │
│ │специфическую терапию │└══… │└══… │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┤
│1.2. │Органная недостаточность в стадии │┌══‰ │┌══‰ │
│ │декомпенсации, при невозможности достичь ││ │ да ││ │нет │
│ │ремиссии заболевания или стабилизации │└══… │└══… │
│ │состояния пациента │ │ │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┤
│1.3. │Хроническое прогрессирующее заболевание │┌══‰ │┌══‰ │
│ │терапевтического и неврологического профиля ││ │ да ││ │нет │
│ │в терминальной стадии развития │└══… │└══… │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┤
│1.4. │Тяжелые необратимые последствия нарушений │┌══‰ │┌══‰ │
│ │мозгового кровообращения, требующие ││ │ да ││ │нет │
│ │симптоматического лечения и обеспечения ухода │└══… │└══… │
│ │при оказании медицинской помощи │ │ │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┤
│1.5. │Тяжелые необратимые последствия травм, │┌══‰ │┌══‰ │
│ │в том числе черепно-мозговых, требующие ││ │ да ││ │нет │
│ │симптоматической терапии и обеспечения │└══… │└══… │
│ │ухода при оказании медицинской помощи │ │ │
├══════┼══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═════════┤
│1.6. │Тяжелые необратимые последствия │┌══‰ │┌══‰ │
│ │инфекционно-воспалительных заболеваний ││ │ да ││ │нет │