"Приложение
к Положению о предоставлении пособия
на ребенка в Чукотском автономном округе
Директору _______________ филиала ГКУ "ЧОКЦСОН"
от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, доверенного
лица)
проживающего по адресу: _______________________
_______________________________________________
Контактный телефон: ___________________________
Заявление
о назначении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе
Прошу назначить (возобновить) мне ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, претендующего на получение пособия на ребенка
(детей))
________________________ __________________________________________________
(дата рождения) СНИЛС
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
(вид документа)
серия ___________ N _______________ выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
фактически проживаю по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя и членов его семьи
(нужное отметить):
да, _______________________________________________________________________