Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, имеющего право на получение талонов на разовую помывку в общем отделении бани (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина или его представителя)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

гражданином, имеющим право на получение талонов на разовую помывку в общем отделении бани;

представителем гражданина:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающий(ая) по адресу

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018 года N 006-20-500800/8 "О дополнительной мере социальной поддержки по оплате услуг бань для отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Иркутска" прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки по оплате услуг бань в виде талонов на разовую помывку в общем отделении бани.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в Департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу

____________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска

Талоны на разовую помывку в общем отделении бани прошу вручить мне лично при обращении в Департамент.

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность гражданина

копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)

копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)

копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны

копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

копия удостоверения участника боевых действий

копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий

копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна

копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца

копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет

справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования

справка из дошкольной образовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, присмотр и уход за детьми, о посещении воспитанника

Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения) (нужное подчеркнуть)

свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске

копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

Дата ____________________

Подпись ____________________".