Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или иного представителя ребенка, контактный номер телефона)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _________________________________

_________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ______________________________________

_________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного представителя ребенка)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

законным представителем ребенка;

иным представителем ребенка:

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата его рождения)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _________________________________

_________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

прошу предоставить ребенку ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

в соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей в возрасте от шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей" дополнительную меру социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей (далее - дополнительная мера социальной поддержки).

Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу: __________________________________;

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

Документы, которые представитель ребенка обязан представить:

копии документов, удостоверяющих личность обоих родителей, а в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке, - копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;

копия свидетельства о рождении ребенка;

копия свидетельства о расторжении брака, в случае если брак был расторгнут;

медицинское заключение, подтверждающее отсутствие противопоказаний к употреблению ребенком натуральных молочных продуктов для питания детей, выданное медицинской организацией, в которой ребенок состоит на медицинском обслуживании;

документы, подтверждающие доходы родителей ребенка или родителя ребенка (в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке) (справка о заработной плате с места работы, документы, содержащие сведения об иных доходах, полученных гражданином, выданные по месту получения дохода) за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (представляются в случае отсутствия у заявителя документов, указанных в подпункте 1 пункта 26 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет", либо отсутствия информации о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области" в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере");

копия документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя ребенка, - в случае, когда заявление и документы подаются представителем, не являющимся законным представителем ребенка;

письменное согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями, - в случае, если для предоставления дополнительной меры социальной поддержки необходима обработка персональных данных этих лиц.

Документы, представляемые по собственной инициативе представителя ребенка:

копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка в системе индивидуального (персонифицированного) учета;

справка о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области", выданная областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";

справка о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску";

копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске, выданного Межмуниципальным управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское";

справка с места жительства (места пребывания) о составе семьи ребенка, выданная муниципальным казенным учреждением "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска.

"__" ________ 20__ г.".

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(подпись)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(адрес места жительства)

(паспортные данные: серия, номер, кем выдан, когда выдан)

(контактный телефон)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие департаменту здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Киевская, д. 2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в государственную информационную систему "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", а также

(указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ________ 20__ г.".

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)