Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________

_____________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _______________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

заявителем, имеющим право на предоставление единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой;

представителем заявителя, имеющего право на предоставление единовременной

денежной выплаты в связи с юбилейной датой _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий (ая) по адресу

_____________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

_____________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

_____________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 октября 2018 года N 006-20-500803/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой для отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Иркутска" прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой __________ лет.

Выплату прошу предоставить:

через кассу департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу

__________________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу

;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в __ экз.;

копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске) на ___ л. в ___ экз.

"__" ________ 20__ г.".

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)