ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В государственное казенное учреждение Краснодарского края -

управление социальной защиты населения в

(наименование района, города)

Сведения о заявителе

(фамилия, имя отчество (при наличии))

Дата рождения

СНИЛС

Телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Место рождения

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) на территории

Краснодарского края

.

Сведения о представителе заявителя:

вид представителя

(по доверенности, законный представитель)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность

,

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и место рождения)

телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии)

Прошу назначить (пересчитать, возобновить) компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1070-КЗ "О компенсации жителям Краснодарского края расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", Законом Краснодарского края от 15 декабря 2004 г. N 808-КЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Краснодарского края",

Законом Краснодарского края от 22 февраля 2005 г. N 836-КЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Краснодарском крае" как

,

(указать льготную категорию заявителя)

номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию, орган,

выдавший документ,

,

срок действия льготной категории

(для перерасчета или возобновления указать основание)

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения

Количество комнат

Номер лицевого счета

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (если имеются сведения)

СНИЛС (если имеются сведения)

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения (если имеются сведения)

Сведения о договоре социального найма или договора найма (поднайма) жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда

(заполняются при наличии)

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма жилого помещения (заполняется при заключении договора с физическим лицом) (заполняются при наличии)

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Вид отопления, подвид (если имеются сведения)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

(пребывания) с заявителем по адресу жилого помещения,

в отношении которого подается заявление о предоставлении

компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства по отношению к заявителю

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

2

3

4

5

6

7

8