(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения:

СНИЛС:

Тел.:

Адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Дата рождения:

СНИЛС:

Тел.:

Адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Адрес регистрации представителя

Кем является заявитель

     (собственник, наниматель, пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде, член жилищно-строительного кооператива)

Кадастровый номер жилого помещения

N п/п

Фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке кем и когда выдан, N актовой записи, свидетельство о рождении детей, кем и когда выдан, N актовой записи)

Обучается по очной

форме обучения (договор

/бюджет, наименование

образовательного

учреждения)

1.

2.

3.

4.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Степень родства

N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, серия и кем и когда выдан

1

- Заявляю, что за последние шесть календарных месяцев, предшествующих месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить:

не получали доходы от трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, которые могут быть подтверждены документально;

получали доходы от трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, которые могут быть подтверждены документально; (нужное отметить):

Наименование вида дохода

ФИО члена семьи - получателя дохода

Наименование и местонахождение организации

Доходы от трудовой деятельности

Доходы от предпринимательской деятельности

Доходы от обучения в образовательных организациях

Алименты

Иные доходы, которые могут быть подтверждены документально (указать)

_________________________

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

ФИО члена семьи - получателя дохода

Наименование и местонахождение организации

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

выплаты безработным

меры социальной поддержки

получали другие доходы (при отсутствии возможности их документального подтверждения) (нужное отметить):

Наименование вида дохода

ФИО члена семьи - получателя дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

1 месяц

2

3

4

5

6

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

наследуемые и подаренные денежные средства

проценты по банковским вкладам

иные полученные доходы (указать) _____