Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату на санаторно-курортное лечение;

представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную выплату на санаторно-курортное лечение:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде единовременной социальной выплаты в связи с необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную социальную выплату на санаторно-курортное лечение ____________________________________________

(указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ________________________________________________________________________.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу ________________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11. ____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

____________

(подпись)

"___"________ 20___ г.".