В | ||||||||||||||||||
(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу) | ||||||||||||||||||
от кого: | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||||||||||||||
данные документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) | ||||||||||||||||||
адрес регистрации | ||||||||||||||||||
адрес пребывания | ||||||||||||||||||
телефон | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты | ||||||||||||||||||
(данные представителя заявителя) | ||||||||||||||||||
Заявление об оказании государственной социальной помощи | ||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь. Сведения обо мне и членах семьи, проживающих вместе со мной. Заявитель проживает: | ||||||||||||||||||
Отметить один из вариантов | ||||||||||||||||||
Один | ||||||||||||||||||
Совместно с членами семьи | ||||||||||||||||||
В случае выбора "совместно с членами семьи": | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Дата рождения | Степень родства и (или) свойства членов семьи заявителя | Место рождения | СНИЛС | Вид документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, код подразделения, дата выдачи, кем выдан) | Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества <1> (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Реквизиты актовой записи о заключении брака <2> (номер, дата, орган, составивший запись) | ||||||||||
Дополнительные сведения обо мне и членах моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Дополнительные сведения | Пояснение | ||||||||||||||||
Прохождение военной службы | ||||||||||||||||||
Обучение в военных организациях без заключения контракта | ||||||||||||||||||
Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения) | ||||||||||||||||||
Заключение под стражу | ||||||||||||||||||
Нахождение на принудительном лечении по решению суда | ||||||||||||||||||
Нахождение на полном государственном обеспечении | ||||||||||||||||||
Сведения о доходах моих и членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Вид дохода | Сумма доходов (за 3 календарных месяца) | ||||||||||||||||
Заработная плата, доходы от коммерческой деятельности | ||||||||||||||||||
Доходы от сдачи в аренду имущества | ||||||||||||||||||
Алименты | ||||||||||||||||||
Доходы волонтеров, доноров | ||||||||||||||||||
Стипендия | ||||||||||||||||||
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | ||||||||||||||||||
Выплаты служащим силовых структур и членам их семей | ||||||||||||||||||
Авторские вознаграждения | ||||||||||||||||||
Доходы от ведения личного подсобного хозяйства | ||||||||||||||||||
Причины отсутствия у меня и членов моей семьи доходов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Причины | Пояснение | ||||||||||||||||
Обучение по очной форме обучения | ||||||||||||||||||
Уход за инвалидом или нетрудоспособными (в столбце "Пояснение" указать сведения о лице, за которым осуществляется уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)) | ||||||||||||||||||
Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения) | ||||||||||||||||||
Иные причины (указать причину): 1. 2. 3. | ||||||||||||||||||
Краткое описание трудной жизненной ситуации: | ||||||||||||||||||
Выплату прошу направлять <3>: | ||||||||||||||||||
Почта: | ||||||||||||||||||
Адрес получателя | ||||||||||||||||||
Номер почтового отделения (индекс) | ||||||||||||||||||
Банк: | ||||||||||||||||||
БИК или наименование банка | ||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||||||||||||
Номер счета заявителя | ||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||
(документы, которые представил заявитель) | ||||||||||||||||||
(подпись)/(дата) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) | |||||||||||||||||
<1> При наличии данных обстоятельств. <2> При условии заключения брака на территории Российской Федерации. <3> Выбрать один из вариантов. | ||||||||||||||||||