О внесении изменений в приказ департамента промышленности Воронежской области от 15.05.2018 N 62-01-06/96

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основой документ, удостоверяющий личность)

________________________

(серия, номер)

выдан

"___" ___________ ______

(дата выдачи)

__________________________________________,

(выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________,

(адрес регистрации)

даю свое согласие на обработку в министерстве промышленности и транспорта Воронежской области (далее - министерство) (г. Воронеж, ул. Карла Маркса, 67/5) моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных, в следующем объеме (ненужное зачеркнуть):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина изменения (в случае изменения);

дата и место рождения;

пол;

гражданство;

прежнее гражданство, дата и причина изменения (в случае изменения);

гражданство другого государства (при наличии);

данные об изображении лица (фотография);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

сведения об образовании;

сведения об ученой степени, ученом звании;

сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации;

сведения о месте работы и должности с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

сведения о государственных наградах, иных наградах, поощрениях и знаках отличия;

адреса и даты регистрации по месту жительства;

адреса фактического проживания;

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

пребывание за границей (когда, где и с какой целью);

семейное положение;

данные свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния;

номер телефона;

адрес электронной почты;

сведения по воинскому учету;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;

сведения о наличии (отсутствии) судимости;

сведения о допуске к государственной тайне, оформленном за период работы, службы, учебы;

данные страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;

сведения о доходах (расходах), имуществе и обязательствах имущественного характера;

сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых государственным гражданским служащим размещалась общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

фамилия, имя, отчество (при наличии), прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения), дата и место рождения (смерти), адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, место работы и должность, сведения о наличии (отсутствии) судимости близких родственников, супругов, в том числе бывших, и свойственников.

Все перечисленные иные персональные данные

___________________________

(перечислить)

_________________________________________________________________________.

Я даю согласие на обработку персональных данных с целью

________________________________________________________________________

(указывается цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая (ненужное зачеркнуть): сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Разрешаю министерству передавать персональные данные, приведенные в настоящем согласии, третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией в установленных федеральным законом случаях, а также в

________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, в которую разрешается передавать персональные данные)

Я проинформирован(а), что министерство осуществляет обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Настоящее согласие действует до достижения цели обработки персональных данных или в течение срока хранения персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" _________ 20__ г.

________________

(подпись)

_____________________________

(расшифровка подписи)