Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Директору комплексного центра социального обслуживания населения

от

,

паспортные данные

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" в _______ году.

Приложения:

1.

,

2.

,

3.

(подпись заявителя)

Заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ приняты "___" __________, зарегистрированы под N ______ от _____________.

М.П.

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)