Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 17 июля 2024 года)

Акт

отказа от путевки на санаторно-курортное лечение

"___" _______________ 20__ г.

Настоящий акт составлен в подтверждение факта отказа от путевки на санаторно-курортное лечение ______________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя или его законного представителя)

предложенной в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 N 255-ГД "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение".

Должностным лицом КЦСОН предложена путевка в

(наименование организации)

со сроком заезда с ____________ по ___________.

Отказ принят

.

(по телефону с указанием времени переговоров)

Причина отказа (описывается подробно):

.

Документальное подтверждение отказа представлено/не представлено.

В подтверждение обоснованности отказа представлены следующие документы:

Факт отказа подтверждается комиссией в составе:

Подписи членов комиссии:

(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи)

(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи)

(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи)