Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление назначения и выплаты пособия на ребенка до достижения им возраста шестнадцати лет (на учащегося общеобразовательного учреждения - до окончания им обучения, но не более чем до достижения им возраста восемнадцати лет)"

В ______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

Запрос (заявление) о предоставлении пособия на ребенка

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: ______ серия _______ N ____________, выдан __________________________

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу ___________________________________________________

______________________________ телефон ____________________________________

Прошу назначить пособие на ребенка:

на ребенка (детей) одиноких матерей

пособие на ребенка

на ребенка (детей), родители или один из родителей которых уклоняются от уплаты алиментов

на ребенка (детей) военнослужащих

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения

Наименование

Кол-во

Документ, удостоверяющий личность родителя(ей), опекуна, попечителя

Свидетельство о рождении ребенка (детей)

Документ (сведения) о регистрационном учете по месту жительства

Свидетельство о браке, разводе, изменении фамилии, имени, отчества (в случае необходимости)

Справка с органа ЗАГС, военного комиссариата, воинской части, медицинского учреждения

Документы, подтверждающие размер доходов семьи

Документы (сведения) о трудовой деятельности

Справка, подтверждающая обучение в общеобразовательном учреждении (для детей старше 16 лет)

Прочие документы

Пособие прошу перечислять:

Отделение связи ____________________________________________

Кредитное учреждение ______________________________________,

номер лицевого счета

Иные ______________________________________________________

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие предоставляется с момента подписания.

Подтверждаю, что:

- с порядком и сроками предоставления государственных пособий я ознакомлен(а);

- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок.

Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.