Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление назначения и выплаты пособия на ребенка до достижения им возраста шестнадцати лет (на учащегося общеобразовательного учреждения - до окончания им обучения, но не более чем до достижения им возраста восемнадцати лет)"

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении способа доставки пособия на ребенка

В ___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

От

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)

Адрес места жительства

Прошу ежемесячное пособие выплачивать через:

кредитную организацию

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

номер счета заявителя

почтовое отделение

адрес получателя

Адрес доставки совпадает с адресом проживания

да / нет

(нужное подчеркнуть)

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ___________________