1

Общие сведения об Инвесторе

1.1

Полное и сокращенное наименование

1.2

Организационно-правовая форма

1.3

Дата регистрации

1.4

Местонахождение юридического лица (согласно сведениям из ЕГРЮЛ)

Место фактического нахождения

1.5

Учредители юридического лица

1.6

Виды экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

1.7

Информация о филиалах и представительствах в пределах Удмуртской Республики

1.8

Среднесписочная численность работников Инвестора за последние три года (либо за период существования)

1.9

Сведения об уплаченных налогах в консолидированный бюджет Удмуртской Республики за год, предшествующий году подачи заявки, тыс. руб.

1.10

Формы государственной поддержки

1.11

Сведения о применяемой системе налогообложения (включая информацию о применении специальных налоговых режимов)

1.12

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.13

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1.14

Код причины постановки на учет (КПП)

1.15

Контактное лицо

1.16

Номер телефона

1.17

Адрес электронной почты

2

Общие сведения об инвестиционном проекте

2.1

Наименование инвестиционного проекта

2.2

Вид экономической деятельности по инвестиционному проекту с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (вид экономической деятельности по инвестиционному проекту должен соответствовать видам экономической деятельности Инвестора)

2.3

Срок реализации инвестиционного проекта, в том числе по стадиям (месяцев, лет):

с ____ года по ____ год (___ лет ___месяцев, до "__" __________ 20__ года)

предынвестиционная стадия - стадия реализации инвестиционного проекта, которая осуществляется с момента принятия решения об осуществлении инвестиционного проекта и до момента начала выполнения строительно-монтажных работ по созданию (строительству) объекта (объектов) недвижимого имущества, и (или) некапитального строения, и (или) комплекса объектов движимого и недвижимого имущества, связанных между собой

С __ кв. 20__ года по __ кв. 20__ года

инвестиционная стадия - стадия реализации инвестиционного проекта, которая осуществляется с момента начала выполнения строительно-монтажных работ по созданию (строительству) объекта (объектов) недвижимого имущества, и (или) некапитального строения, и (или) комплекса объектов движимого и недвижимого имущества, связанных между собой, и до момента их ввода в эксплуатацию и (или) до момента приемки некапитального строения

С __ кв. 20__ года по __ кв. 20__ года

стадия эксплуатации (эксплуатационная стадия) - стадия реализации инвестиционного проекта, связанная с использованием введенных в эксплуатацию объекта (объектов) недвижимого имущества, и (или) с использованием некапитальных строений, и (или) комплекса объектов движимого и недвижимого имущества, связанных между собой, в целях извлечения прибыли и (или) достижения иного полезного эффекта

С __ кв. 20__ года по __ кв. 20__ года

2.4

Тип проекта (новое строительство, реконструкция, модернизация/ремонт, расширение действующего производства, выпуск новой продукции на действующем производстве, иное) исключить

2.5

Место реализации инвестиционного проекта (расположение объекта инвестирования)

2.6

Кадастровый номер и площадь земельного участка для реализации инвестиционного проекта

2.7

Требуемая для инвестиционного проекта инфраструктура, ресурсы и их наличие, в том числе:

земельные участки и имущество, необходимые для осуществления инвестиционного проекта

величина необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, виды, объемы и планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов (в том числе холодной и горячей воды, сетевого газа и тепловой энергии), используемых для предоставления услуг по теплоснабжению, газоснабжению и водоснабжению, а также иных ресурсов, необходимых для осуществления проекта

класс опасности производства, в том числе пожароопасность

необходимая санитарно-защитная зона

2.8

Информация о степени готовности инвестиционного проекта к реализации: степень готовности документации; текущая стадия реализации проекта

2.9

Общая стоимость проекта (с НДС), тыс. рублей, в том числе:

планируемый объем капитальных вложений (с НДС) при реализации инвестиционного проекта после подачи соответствующего заявления, тыс. рублей

Базовый год <1>

1-й год

2-й год

n-й год

Итого

2.10

Источники финансирования предстоящих затрат (с указанием доли заемных и собственных средств от общей стоимости проекта)

2.11

Структура инвестиционных затрат и степень их освоения:

Стоимость, тыс. рублей

Капитальные затраты, в том числе:

проектирование

приобретение основных средств

строительно-монтажные работы

приобретение оборудования

Прочие расходы в инвестиционной фазе

Инвестиции в оборотный капитал

2.12

Налоговые поступления в консолидированный бюджет УР по годам (прогноз), тыс. руб.

Базовый год

1-й год

2-й год

n-й год

Итого

2.13

Общее количество создаваемых рабочих мест (единиц) после заключения инвестиционного соглашения

Базовый год

1-й год

2-й год

n-й год

Итого

2.14

Среднемесячная заработная плата работников по инвестиционному проекту, тыс. руб.

2.15

Срок окупаемости инвестиционного проекта, месяцев, лет

2.16

Цель инвестиционного проекта

2.17

Описание ключевых рисков инвестиционного проекта