(введено приказом министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 22.10.2021 N 1237; в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 11.10.2022 N 1175)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ___________________ года рождения, место рождения: ___________________
пол: _____, паспорт: серия ___________ N __________, выдан _______________,
дата выдачи: __________, код подразделения ______________________________,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
на разглашение (предоставление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты
Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно
сведений, дающих право на льготное обеспечение протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами.
Настоящим согласием я разрешаю предоставить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное обеспечение
протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в
рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с
предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой