Директору _________________________
(наименование учреждения)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
без сокращений)
контактный телефон ________________
Заявление
Прошу назначить ежегодную денежную выплату в соответствии со статьями
23, 24 Федерального закона от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови
и ее компонентов" за ________ год.
Для решения вопроса сообщаю:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность,
(наименование документа, удостоверяющего личность) | серия | дата выдачи | ||
номер | дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства) | |||
кем выдан | ||||
- сведения об удостоверении
Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор _______________" | номер удостоверения | дата выдачи (дата, указанная в удостоверении) | ||
кем выдан | ||||
- сведения о месте жительства, пребывания, проживания
сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) __________________ | индекс | дом | ||
район | корпус | |||
населенный пункт | квартира | |||
улица | даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания) | с | ||
по |
- способ получения ежегодной денежной выплаты
1. почтовое отделение _________________________________________________
2. кредитная организация: _____________________________________________
реквизиты для перечисления денежных средств:
счет N ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ___________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________