Форма
индивидуальной программы предоставления социальных услуг
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг _____ N ______
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
2. Пол ___________________________ 3. Дата рождения ___________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ___________ город (район) ________________ село _______
улица _____________ дом N ___ корпус ___ квартира ___ телефон _________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс _________________ город (район) _______________________
улица ___________________________ дом _______ телефон _________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______
___________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________.
9. Форма (формы) социального обслуживания ____________________________.
10. Виды социальных услуг: