Директору _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование учреждения)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
контактный телефон ______________________________
Заявление-обязательство
Прошу назначить ежегодную денежную выплату в соответствии со
донорстве крови и ее компонентов" за _____________ год.
Для решения вопроса сообщаю:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность:
(наименование документа, удостоверяющего личность) | серия | дата выдачи | ||
номер | дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства) | |||
кем выдан | ||||
- сведения об удостоверении:
Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор ___________________________" | номер удостоверения | дата выдачи (дата, указанная в удостоверении) | ||
кем выдан | ||||
- сведения о месте жительства, пребывания, проживания:
сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) _________________ | индекс | дом | ||
район | корпус | |||
населенный пункт | квартира | |||
улица | даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания) | с ___________ по_________ |
- способ получения ежегодной денежной выплаты:
1. почтовое отделение _________________________________________________
2. кредитная организация _____________________________________________:
реквизиты для перечисления денежных средств:
счет N ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ______________________________________________________________