Руководителю исполнительного органа

                                области в сфере социальной защиты населения

                                ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                __________________________________________,

                                Дата рождения _____________________________

                                Документ, удостоверяющий личность _________

                                Серия _____________ N _____________________

                                Кем и когда выдан _________________________

                                ___________________________________________

                                Домашний адрес ____________________________

                                (регистрация по месту жительства)

                                ___________________________________________

                                Телефон ___________________________________

                                 Заявление

    В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от 15

апреля  2022  года N 282-П "Об утверждении Положения о порядке назначения и

выплаты   единовременного   пособия   членам   семей  военнослужащих,  лиц,

заключивших   контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании  (о

добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы

Российской  Федерации),  лиц,  проходивших  службу  в  войсках национальной

гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших

(умерших)   в   результате   участия  в  специальной  военной  операции  на

территориях  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской  и  Херсонской  областей  и  Украины" (далее - Положение) прошу

назначить _________________________________________________________________

                                       (кому)

___________________________________________________________________________

    единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________ 20__ года

                                                     (дата смерти)

__________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, заключившего контракт

  о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном содействии

в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации),

    лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской

      Федерации и имевшего специальное звание полиции, дата рождения)

    по отношению к которому _______________________________________________

                                             (кто)

    являюсь(-ется) _______________________________________________________.

                     (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

    Сообщаю, что _________________________________ пропустил срок обращения

                       (Ф.И.О. заявителя)

    за назначением единовременного пособия в связи:

┌═‰

│ │с  непрерывным лечением в течение не менее трех последних месяцев срока

└═…

обращения  за  назначением  пособия,  установленного  пунктом  4 Положения,

вследствие   чего   не  мог  лично  обратиться  за  назначением  пособия  в

установленном порядке (__________________________________________________);

                             (наименование медицинского учреждения)

┌═‰

│ │  со  смертью супруга  (супруги),  ребенка, матери, отца, брата, сестры,

└═…

наступившей  в  последний  месяц  срока  обращения  за назначением пособия,

установленного пунктом 4 Положения (_______________________________________

_________________________________________________________________________);

      (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                         актовая запись о смерти);

┌═‰

│ │ с  установлением  родственной  связи  заявителя  с  погибшим  (умершим)

└═…

военнослужащим,  лицом, заключившим контракт о пребывании в добровольческом

формировании  (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации), лицом, проходившим службу в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  имевшим специальное звание

полиции,   по   истечении   срока   обращения   за   назначением   пособия,

установленного пунктом 4 настоящего Положения;

┌═‰

│ │ с  установлением  гибели  (смерти)  военнослужащего, лица, заключившего

└═…

контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании  (о  добровольном

содействии  в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации),  лица,  проходившего  службу  в  войсках  национальной  гвардии

Российской  Федерации  и  имевшего специальное звание полиции, по истечении

срока обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 настоящего

Положения;

┌═‰

│ │ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении в

└═…

суд.

    Выплату единовременного пособия прошу произвести ______________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

        (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                 и ее реквизиты)

    Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

    указанных мною в заявлении.

    "__" _____________ 20__ года          _____________________

                                           (подпись заявителя)

    Заявление заполнено и подписано

    представителем заявителя               ________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя заявителя)

    на основании доверенности, выданной _________ 20__ года за N _____. <*>