Действующий

Об утверждении Порядка предоставления субсидий из республиканского бюджета Республики Мордовия на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса, а также на приобретение и ввод в промышленную эксплуатацию маркировочного оборудования для внедрения обязательной маркировки отдельных видов молочной продукции и о признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Республики Мордовия (с изменениями на 1 ноября 2024 года)



Приложение 5
к Порядку предоставления
субсидий из республиканского бюджета
Республики Мордовия на возмещение
части прямых понесенных затрат на создание
и (или) модернизацию объектов агропромышленного
комплекса, а также на приобретение и ввод
в промышленную эксплуатацию маркировочного
оборудования для внедрения обязательной
маркировки отдельных видов
молочной продукции



Сведения об объекте агропромышленного комплекса

___________________________________________

(наименование проекта)

N п/п

Характеристики сведений об объекте агропромышленного комплекса

Документы (информация), подтверждающие соответствие сведений характеристикам объекта агропромышленного комплекса

Значение по сведениям: единица измерения: (да/нет)

1.

В отношении плодохранилищ для хранения, хранения и подработки различных видов плодов и ягод

1.1.

площадь заложенного собственного (или арендованного) сада и (или) наличие проекта на закладку сада

отчет по формам статистического наблюдения или проект на закладку сада

___ га

1.2.

мощность плодохранилища для хранения, хранения и подработки различных видов плодов и ягод

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

_____ тонн единовременного хранения

1.3.

наличие системы противопожарной безопасности и технологических систем, обеспечивающих поддержание микроклимата в плодохранилище в соответствии с принятой технологией хранения плодов и ягод (в зависимости от наименования культуры) или осуществлено улучшение технологических систем, приведенных в настоящем пункте, и увеличены мощности по хранению различных видов плодов и ягод - при модернизации плодохранилищ для хранения, хранения и подработки различных видов плодов и ягод

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий, копия договора купли-продажи или копия договора купли-продажи (в случае если осуществлено улучшение технологических систем)

да/нет

1.4.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности

1.5.

наличие обеспеченности объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами в объеме 100% от заявленной проектной мощности с подтверждением исходно-разрешительной документацией и техническими условиями присоединения, выданными соответствующими организациями

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

2.

В отношении животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм)

2.1.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной мощности

3.

При создании животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм), за исключением площадок по выращиванию и (или) откорму молодняка крупного рогатого скота молочных пород

3.1.

мощность объекта

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; отчет по формам статистического наблюдения; копии договоров на приобретение и акта поставки коров и (или) нетелей и (или) козоматок и (или) информация в соответствии с отчетом о движении скота и птицы

___ ското-мест

3.2.

период достижения проектной мощности по производству молока

справка Исполнительного органа, содержащая сведения о периоде достижения проектной мощности по производству молока

___ лет

3.3.

объем комплектации поголовьем коров и (или) нетелей и (или) козоматок до 3000 ското-мест

справка Исполнительного органа, содержащая сведения по объему комплектации поголовьем

___% от заявленной мощности

3.4.

объем комплектации поголовьем коров и (или) нетелей и (или) козоматок от 3000 или более ското-мест

справка Исполнительного органа, содержащая сведения по объему комплектации поголовьем

___% от заявленной мощности

3.5.

срок достижения заявленной проектной мощности по объему комплектации поголовьем коров и (или) нетелей и (или) козоматок от 3000 ското-мест или более

справка Исполнительного органа, содержащая сведения о сроках достижения заявленной проектной мощности

___ месяцев

3.6.

объем планируемой молочной продуктивности

сведения о достижении планируемой продуктивности

___ кг в год

4.

При создании площадок по выращиванию и (или) откорму молодняка крупного рогатого скота молочных пород (мощность указанного объекта)

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; отчет по формам статистического наблюдения; копии договоров на приобретение и акта поставки коров и (или) нетелей и (или) козоматок и (или) информация в соответствии с отчетом о движении скота и птицы

___ ското-мест

5.

При модернизации животноводческого комплекса молочного направления (молочной фермы)

5.1.

объем планируемой молочной продуктивности

сведения о достижении планируемой продуктивности

___ кг в год

5.2.

мощность объекта при начале реализации инвестиционного проекта

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; копии договоров на приобретение коров и (или) нетелей и (или) козоматок, акт поставки скота и (или) информация в соответствии с отчетом о движении скота и птицы

___ ското-мест

5.3.

мощность объекта в результате реализации инвестиционного проекта

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; копии договоров на приобретение коров и (или) нетелей и (или) козоматок, акт поставки скота и (или) информация в соответствии с отчетом о движении скота и птицы

___ ското-мест

5.4.

период достижения проектной мощности по производству молока

справка Исполнительного органа, содержащая сведения о периоде достижения проектной мощности по производству молока

___ лет

5.5.

объем комплектации поголовьем коров и (или) нетелей и (или) козоматок на мощностях, введенных в результате модернизации объекта

справка Исполнительного органа, содержащая сведения по объему комплектации поголовьем

___% от заявленной мощности

5.6.

проведены работы, связанные с модернизацией животноводческих комплексов (молочных ферм), осуществляемые по одному или нескольким из следующих направлений при условии приобретения получателем средств на возмещение части прямых понесенных затрат техники и (или) оборудования, которое не применялось ранее в использовании (эксплуатации) и с даты производства (выпуска) техники и (или) оборудования до даты его приобретения прошло не более трех лет: оснащение и (или) замена стойлового оборудования (включая маты); оснащение и (или) замена системы водоснабжения, водоотведения и водопоения (включая водоподготовку и поилки); оснащение и (или) замена доильного и молочного оборудования (включая танки-охладители, изотермические танки, системы поточного охлаждения); оснащение и (или) замена системы навозоудаления, хранения и утилизации навоза; оснащение и (или) замена климатического оборудования (включая системы штор, увлажнители воздуха, вентиляторы и вентиляционные системы); оснащение и (или) замена автоматизированной системы управления стадом (включая программное обеспечение, весовое оборудование, селекционные ворота); оснащение и (или) замена техники и оборудования для заготовки, приготовления и раздачи кормов (включая кормозаготовительную технику, в том числе самоходную); оснащение и (или) замена оборудования для исследования молока и кормов

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; реквизиты договора на приобретение техники и (или) оборудования, копии договоров купли-продажи; сведения о дате выпуска приобретаемой техники и (или) оборудования

да/нет

6.

В отношении селекционно-семеноводческих центров в растениеводстве

6.1.

наличие земельных участков, находящихся в собственности или в пользовании у получателя средств на возмещение части прямых понесенных затрат в соответствии с законодательством Российской Федерации

реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости

да/нет

6.2.

наличие зарегистрированных лицензионных договоров между получателем средств на возмещение части прямых понесенных затрат и правообладателя при использовании охраняемых селекционных достижений

реквизиты договоров, копии договоров

да/нет

6.3.

наличие у получателя средств на возмещение части прямых понесенных затрат регистрации в качестве оригинатора сорта растений или договора с оригинатором сорта (гибрида сорта) на производство семян

номер оригинатора и код сорта в Государственном реестре селекционных достижений, допущенных к использованию, или указать реквизиты лицензионного договора

да/нет

6.4.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности

6.5.

для селекционно-семеноводческих центров по созданию сортов картофеля и производству оригинальных и элитных семян картофеля: проектная мощность по объему производства оригинальных и элитных семян картофеля

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч тонн семян суперэлиты; ____ тысяч тонн семян элиты

6.6.

для селекционно-семеноводческих центров оригинального семеноводства картофеля: проектная мощность по объему производства микрорастений; миниклубней; первого полевого поколения из миниклубней; семян супер-суперэлиты

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч микрорастений; ____ тысяч миниклубней; ____ тонн первого полевого поколения из миниклубней; ____ тонн семян суперсуперэлиты

6.7.

для селекционно-семеноводческих центров элитного семеноводства картофеля: проектная мощность по объему производства семян суперэлиты, семян элиты

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч тонн семян суперэлиты; ___ тысяч тонн семян элиты

6.8.

для селекционно-семеноводческих центров по производству семян родительских форм гибридов кукурузы: проектная мощность по производству родительских форм гибридов кукурузы

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян

6.9.

для селекционно-семеноводческих центров по созданию гибридов кукурузы, производству семян родительских форм гибридов кукурузы, производству семян гибридов кукурузы первого поколения: проектная мощность по производству семян родительских форм гибридов кукурузы, по производству гибридных семян кукурузы первого поколения

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян

6.10.

для селекционно-семеноводческих центров по производству семян подсолнечника: проектная мощность по производству семян подсолнечника

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян

6.11.

для селекционно-семеноводческих центров по производству семян трав: проектная мощность по производству семян трав

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян

6.12.

для селекционно-семеноводческих центров по производству семян льна или семян конопли: проектная мощность по производству семян льна или семян конопли

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян

6.13.

для селекционно-семеноводческих центров по производству различных видов семян сельскохозяйственных культур (включая сою): проектная мощность по производству различных видов семян сельскохозяйственных культур (включая сою)

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч тонн семян

6.14.

для селекционно-семеноводческих центров по производству семян овощных культур в открытом грунте или в защищенном грунте: проектная мощность по производству семян овощных культур в открытом грунте или в защищенном грунте

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн семян (в открытом грунте или в защищенном грунте)

6.15.

для селекционно-семеноводческих центров по производству родительских форм гибридов сахарной свеклы: проектная мощность по производству родительских форм гибридов сахарной свеклы

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч тонн семян

6.16.

для селекционно-семеноводческих центров по производству сертифицированного посадочного материала плодовых культур отечественной селекции: проектная мощность по производству сертифицированного посадочного материала плодовых культур отечественной селекции

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тысяч штук саженцев отечественной селекции

7.

В отношении селекционно-генетических центров в птицеводстве

7.1.

наличие документов, подтверждающих участие получателя средств на возмещение части прямых понесенных затрат в Федеральной научно-технической программе развития сельского хозяйства на 2017 - 2030 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2017 г. N 996

копия решения об отборе комплексного научно-технического проекта, участником или заказчиком которого является получатель средств на возмещение части прямых понесенных затрат

да/нет

7.2.

свидетельство о регистрации в государственном племенном регистре, выданное получателю средств на возмещение части прямых понесенных затрат

реквизиты свидетельства о регистрации в государственном племенном регистре

да/нет

7.3.

наличие лабораторного оборудования для ведения учета, контроля, оценки уровня продуктивности и качества сельскохозяйственной продукции, племенной ценности птицы

перечень лабораторного оборудования для ведения учета, контроля, оценки уровня продуктивности и качества сельскохозяйственной продукции, племенной ценности птицы; договор купли-продажи лабораторного оборудования

да/нет

7.4.

наличие производственных помещений для размещения, содержания птицы, инкубатория, яйцесклада, а также лабораторий иммуногенетической или молекулярно-генетической экспертизы, необходимых для оснащения создаваемых или модернизации существующих селекционно-генетических центров

перечень помещений в соответствии с проектно-сметной документацией

да/нет

7.5.

наличие автоматизированной локальной системы учета и контроля племенной птицы

наименование автоматизированной локальной системы учета и контроля племенной птицы в соответствии с проектно-сметной документацией

да/нет

7.6.

наличие оснащения центра инженерными системами и технологическим оборудованием, обеспечивающими поддержание микроклимата

перечень инженерных систем и технологического оборудования, обеспечивающего поддержание микроклимата, в соответствии с проектно-сметной документацией

да/нет

7.7.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности

7.8.

численность кур несушек яичной породы и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для кур яичной породы

сведения о поголовье: количество основных линий/селекционных гнезд на линию по видам

___ тысяч голов;

___ линий/___ гнезд

7.9.

численность кур несушек мясной породы и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для кур мясной породы

сведения о поголовье: количество основных линий/селекционных гнезд на линию по видам

___ тысяч голов;

___ линий/___ гнезд

7.10.

численность индеек несушек и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для индеек

сведения о поголовье

___ тысяч голов;

___ линий/___ гнезд

7.11.

численность водоплавающих птиц несушек и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для водоплавающих птиц

сведения о поголовье

___ тысяч голов;

___ линий/___ гнезд

7.12.

численность цесарок несушек и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для цесарок

сведения о поголовье

___ тысяч голов;

___ линий/___ гнезд

7.13.

численность перепелов несушек и количество основных линий/селекционных гнезд на линию для перепелов

сведения о поголовье

___ тысяч голов;

___ линий ___ гнезд

8.

В отношении овцеводческих комплексов (ферм) мясного направления

8.1.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности

9.

Для овцеводческих комплексов (ферм) мясного направления по содержанию основного стада овец мясных пород

9.1.

численность овец

копии договора на приобретение и акта поставки приобретенных (и (или) постановки собственных) овец и (или) по соответствующей форме отчетности

___ голов

9.2.

проектная мощность объекта

информация в соответствии с проектно-сметной документацией

___ ското-мест для овцематок

10.

В отношении мощностей по производству сухих молочных продуктов для детского питания и компонентов для них

10.1.

для предприятий по производству сухих адаптированных молочных смесей (заменителей женского молока) и сухой "молочной основы" для их производства

10.2.

наличие полного цикла производственного процесса от переработки сырого молока и (или) вторичного молочного сырья и других компонентов до получения сухих адаптированных молочных смесей (заменителей женского молока) и (или) сухой "молочной основы"

технологическая схема производства; перечень технологического оборудования

да/нет

10.3.

наличие производства готовой продукции из коровьего молока и (или) вторичного молочного сырья и других компонентов, произведенных на территории Российской Федерации

наличие деклараций о соответствии на сухую "молочную основу" или наличие свидетельств о государственной регистрации сухих адаптированных молочных смесей; наличие технической документации на готовую продукцию; соответствие произведенной продукции требованиям технических регламентов Евразийского экономического союза, а также Таможенного союза; наличие документа, подтверждающего поставку сырья российского происхождения

да/нет

10.4.

доля от совокупного объема коровьего молока и (или) вторичного молочного сырья и других компонентов, произведенных на территории Российской Федерации, в готовой продукции

наличие деклараций о соответствии на сухую "молочную основу" или наличие свидетельств о государственной регистрации сухих адаптированных молочных смесей; наличие технической документации на готовую продукцию; соответствие произведенной продукции требованиям технических регламентов Евразийского экономического союза, а также Таможенного союза; наличие документа, подтверждающего поставку сырья российского происхождения

___% (в пересчете на сухое вещество)

10.5.

для предприятий по производству сухой деминерализованной сыворотки: наличие полного цикла производственного процесса от переработки вторичного молочного сырья (сыворотки), состоящего из компонентов, произведенных на территории Российской Федерации, до получения сухой деминерализованной сыворотки

технологическая схема производства; перечень технологического оборудования; наличие деклараций о соответствии на сыворотку; наличие документа, подтверждающего поставку сырья российского происхождения

___% компонентов, произведенных на территории Российской Федерации и ___% деминерализации

11

В отношении льно-, пенькоперерабатывающих предприятий

11.1.

площадь земельных участков, находящихся в собственности или в пользовании в соответствии с законодательством Российской Федерации, используемых для производства льна-долгунца и (или) технической конопли

отчет по формам статистического наблюдения

___ га

11.2.

наличие комплекса специальных машин и оборудования по выращиванию и уборке льна-долгунца и (или) технической конопли

перечень специальных машин и оборудования по выращиванию и уборке льна-долгунца и (или) технической конопли; договора купли-продажи

да/нет

11.3.

доля стоимости используемых конструкций, технологического оборудования и материалов отечественного производства от общей сметной стоимости конструкций, технологического оборудования и материалов (за исключением оборудования, аналоги которого не производятся в Российской Федерации)

справка органа, уполномоченного высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации, о применяемых конструкциях, технологическом оборудовании и материалах отечественного производства, подготовленная в соответствии с проектно-сметной документацией, таможенной декларацией (справкой таможенных органов)

___ млн руб. (___% от стоимости оборудования)

11.4.

годовой объем выпускаемой продукции, наличие технологического оборудования, обеспечивающего годовой объем выпуска продукции

перечень технологического оборудования в соответствии с проектно-сметной документацией

____ тонн в год

11.5.

для модернизируемых льно-, пенькоперерабатывающих предприятий: приобретение и монтаж технологического оборудования, позволяющего увеличить годовой объем производства

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% увеличения объема

12.

В отношении репродукторов первого порядка для производства родительских форм птицы яичного направления продуктивности

12.1.

численность птицы родительских форм

сведения о поголовье птицы

___ голов

12.2.

проектная мощность объекта для производства родительских форм птицы яичного направления продуктивности

сведения о количестве птице-мест в соответствии с проектно-сметной документацией

___ птице-мест

12.3.

объем произведенного инкубационного яйца родительских форм птицы яичного направления продуктивности

сведения о количестве произведенного инкубационного яйца

___ тыс. штук

12.4.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий присоединения

___% от заявленной проектной мощности

12.5.

проведены работы, связанные с модернизацией репродукторов первого порядка для производства родительских форм птицы яичного направления продуктивности по одному или нескольким из следующих направлений: оснащение и (или) замена оборудования для содержания птицы; оснащение и (или) замена оборудования для обеспечения микроклимата; оснащение и (или) замена оборудования для сбора яиц; оснащение и (или) замена оборудования для инкубации яиц; оснащение и (или) замена оборудования для кормопроизводства; оснащение и (или) замена оборудования для кормления и поения птицы; оснащение и (или) замена оборудования для уборки помета

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; реквизиты договора на приобретение оборудования, копия договора купли-продажи

да/нет

13.

В отношении репродукторов первого порядка для производства родительских форм птицы мясного направления продуктивности

13.1.

численность птицы родительских форм

сведения о поголовье птицы

___ голов

13.2.

проектная мощность объекта для производства родительских форм птицы мясного направления продуктивности

сведения о количестве птице-мест в соответствии с проектно-сметной документацией

___ птице-мест

13.3.

объем произведенного инкубационного яйца родительских форм птицы мясного направления продуктивности

сведения о количестве произведенного инкубационного яйца

___ тыс. штук (для других видов птицы, кроме кур, - ___ тыс. штук)

13.4.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности;

13.5.

проведены работы, связанные с модернизацией репродукторов первого порядка для производства родительских форм птицы мясного направления продуктивности по одному или нескольким из следующих направлений: оснащение и (или) замена оборудования для содержания птицы; оснащение и (или) замена оборудования для обеспечения микроклимата; оснащение и (или) замена оборудования для сбора яиц; оснащение и (или) замена оборудования для инкубации яиц; оснащение и (или) замена оборудования для кормопроизводства; оснащение и (или) замена оборудования для кормления и поения птицы; оснащение и (или) замена оборудования для уборки помета

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; реквизиты договора на приобретение оборудования, копия договора купли-продажи

да/нет

14.

В отношении репродукторов второго порядка для производства инкубационного яйца финального гибрида птицы яичного направления продуктивности

14.1.

наличие численности птицы родительских форм

сведения о поголовье птицы

___ голов

14.2.

проектная мощность объекта для производства родительских форм птицы яичного направления продуктивности

сведения о количестве птице-мест в соответствии с проектно-сметной документацией

___ птице-мест

14.3.

объем произведенного инкубационного яйца финального гибрида птицы яичного направления продуктивности

сведения о количестве произведенного инкубационного яйца

___ тыс. штук

14.5.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий присоединения

___% от заявленной проектной мощности

14.6.

проведены работы, связанные с модернизацией репродукторов второго порядка для производства инкубационного яйца финального гибрида птицы яичного направления продуктивности по одному или нескольким из следующих направлений: оснащение и (или) замена оборудования для содержания птицы; оснащение и (или) замена оборудования для обеспечения микроклимата; оснащение и (или) замена оборудования для сбора яиц; оснащение и (или) замена оборудования для инкубации яиц; оснащение и (или) замена оборудования для кормопроизводства; оснащение и (или) замена оборудования для кормления и поения птицы; оснащение и (или) замена оборудования для уборки помета

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; реквизиты договора на приобретение оборудования, копия договора купли-продажи

да/нет

15.

В отношении репродукторов второго порядка для производства инкубационного яйца финального гибрида птицы мясного направления продуктивности

15.1.

наличие численности птицы родительских форм

сведения о поголовье птицы

___ голов

15.2.

проектная мощность объекта для производства родительских форм птицы мясного направления продуктивности

сведения о количестве птице-мест в соответствии с проектно-сметной документацией

___ птице-мест

15.3.

объем произведенного инкубационного яйца финального гибрида птицы мясного направления продуктивности

сведения о количестве произведенного инкубационного яйца

___ тыс. штук (для других видов птицы, кроме кур, - ___ тыс. штук)

15.4.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий присоединения

___% от заявленной проектной мощности

15.5.

проведены работы, связанные с модернизацией репродукторов второго порядка для производства инкубационного яйца финального гибрида птицы мясного направления продуктивности по одному или нескольким из следующих направлений: оснащение и (или) замена оборудования для содержания птицы; оснащение и (или) замена оборудования для обеспечения микроклимата; оснащение и (или) замена оборудования для сбора яиц; оснащение и (или) замена оборудования для инкубации яиц; оснащение и (или) замена оборудования для кормопроизводства; оснащение и (или) замена оборудования для кормления и поения птицы; оснащение и (или) замена оборудования для уборки помета

информация в соответствии с проектно-сметной документацией; реквизиты договора на приобретение оборудования, копия договора купли-продажи

да/нет

16

В отношении объектов по производству кормов для аквакультуры

16.1.

проектная мощность производства выпускаемой продукции

в соответствии с проектно-сметной документацией мощность производства составляет тонн выпускаемой продукции

___ тонн выпускаемой продукции

16.2.

технологическое оборудование по производству специализированных рыбных кормов

перечень технологического оборудования по производству специализированных рыбных кормов

да/нет

16.3.

обеспеченность объекта тепловыми, энерго- и водными ресурсами

реквизиты исходно-разрешительной документации и технических условий

___% от заявленной проектной мощности

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

"___" ___________ 20___ г.

Исполнитель

тел.: ___________

М.П.

(при наличии)