"Приложение 6
к Положению о порядке и условиях предоставления
в Иркутской области отдельных мер социальной
поддержки семьям, имеющим детей
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
В ________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) | |
Родитель (законный представитель) ребенка (детей) ______________________________________ | |
Представитель ______________________________________ | |
N _____________ от _______________ | |||
__________________________________________________________________________ | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка (детей)) | |||
Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Телефон ___________________________________ Адрес электронной почты ____________________ | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о представителе Вид представителя _________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ Телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ____________________ | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||